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　　《AJCP》：新冠病毒可对孕产妇胎盘造成损伤

　　近日，一项来自美国西北大学医学的研究报告称，16名在怀孕期间检测出新冠病毒（SARS-CoV-2）阳性的孕妇中，根据分娩后立即进行的病理检查，她们的胎盘显示有损伤迹象。

　　胎盘损伤的类型显示子宫内母婴之间的血流异常，提示新冠肺炎（COVID-19）可能引发新的并发症。这一初步发现有望在COVID-19疫情大流行期间指导如何对孕产妇进行临床监测。

　　这项研究已发表于《American Journal of Clinical Pathology》。据悉，这是对SARS-CoV-2阳性孕产妇的胎盘健康状况进行的最大规模研究。

　　▲详见https://academic.oup.com/ajcp/advance-article/doi/10.1093北京神州中泰骗局/ajcp/aqaa089/5842018

　　“这些婴儿大多是在孕妇正常怀孕后（除了SARS-CoV-2阳性）足月分娩的，所以你不会想到胎盘有任何问题，但SARS-CoV-2病毒似乎确实会导致胎盘的一些损伤。”研究通讯作者、西北大学范伯格医学院病理学教授Jeffrey Goldstein博士说，“根据我们有限的数据，SARS-CoV-2似乎不会对活产婴儿产生明显负面影响，但这项研究确实验证北京助孕中心招聘了一个观点——即SARS-CoV-2阳性孕产妇应该受到更严密的临床监测。”

　　“例如，我们建议加强无负荷试验（NST）监测——即监测胎盘供氧情况，或是胎儿生长超声监测——即监测胎儿是否以健康的速度生长。”研究共同作者、西北大学医学院妇产科副教授Emily Miller说。

　　“我并不想危言耸听，但这些发现确实让我担心。” Miller说，“我不想从一个小的研究中得出过于武断的结论，但是这项关于SARS-CoV-2如何引起胎盘变化的初步研究对孕产妇健康有着相当重要的意义。我们必须讨论是否应该改变目前对孕产妇的临床监测策略。”

　　“先前的研究发现，1918-1919年流感大流行期间出生的孩子，他们的终身平均收入通常较低、心血管疾病的发病率也较高。”Goldstein说，“无论什么原因导致了这些孩子的终身问题，很可能与免疫活动和胎盘损伤有关。”

　　Goldstein说：“我们的研究，以及其他类似的研究，正试图为后续的随访研究打下基础，这样我们就可以思考我们应该在这些孩子身上问些什么研究问题，以及我们现在可以或应该做些什么来减轻这类不良结果。”

　　15名患者在妊娠晚期产下活婴，但1名患者在妊娠中期流产。“那位流产的患者没有症状，所以我们不知道是病毒引起流产，还是与此无关。” Goldstein说，“我们还发现有4例有COVID-19症状的孕妇流产，其中四分之三胎盘有严重的炎症。在得出任何结论之前，我希望看到更多相关研究。”

　　胎盘就像胎儿的呼吸机

　　胎盘是胎儿发育过程中形成的第一个器官。胎盘充当胎儿的肺、肠、肾和肝，从母亲的血液中获取氧气和营养，并交换废物。胎盘也负责母亲体内许多荷尔蒙的变化。检查孕妇的胎盘可以让病理学家按照妇女北京正规代孕机构怀孕的追溯路线图来了解胎儿在子宫里发生了什么，或者出生后母亲和婴儿都可能发生什么。

　　“胎盘就像胎儿的呼吸机，如果胎盘受损，可能会有可怕的后果。” Miller说，“在这项非常有限的研究中，这些发现提供了一些迹象，表明如果母亲的SARS-CoV2检测呈阳性，胎盘可能无法正常工作。”

　　这些SARS-CoV2阳性孕产妇的胎盘存在两种常见的异常情况：

　　? 从母体到胎儿的供血不足伴血管异常，称为母体血管灌注不足（MVM）；

　　? 以及胎盘内的血凝块，称为绒毛间血栓。

　　▲部分SARS-CoV-2阳性孕产妇的病理结果图A：母亲动脉粥样化和纤维蛋白样坏死（×20）图B：胎儿绒毛小病灶伴淋巴细胞性绒毛炎（×20）图C：绒毛间血栓呈Zahn线（×5）图D：胎儿绒毛有绒毛膜血管增生和水肿（×40）

　　在正常的MVM病例中，母亲的血压高于正常值。这种情况通常见于有先兆子痫或高血压的孕妇。有趣的是，在这项研究的15名SARS-CoV-2阳性孕产妇者中，只有1名患有子痫前期或高血压。

　　“有一个愈发清晰的新共识是，COVID-19患者存在凝血和血管损伤问题。” Goldstein说，“我们的发现支持SARS-CoV-2感染可能诱发血凝块形成，并发生在胎盘中。”

　　研究中的16名妇女在西北大学医学院-普伦蒂斯妇女医院（Prentice Women's Hospital.）分娩。SARS-CoV-2检测均为阳性。4名患者在分娩前3至5周出现流感样症状，经检测SARS-CoV2病毒呈阳性。其余的病人在分娩时都呈SARS-CoV-2阳性。5名患者从未出现症状，其他患者在分娩时出现症状。

　　每天有30到40名患者在普伦蒂斯妇女医院分娩。研究小组于4月初开始监测SARS-CoV-2阳性母亲的胎盘。研究中14名活产婴儿足月出生，体重和阿普加评分正常。一例活产婴儿早产。

　　“他们是健康的，足月的，美丽的正常婴儿，但我们的发现表明，胎盘血流被大幅阻断，许多胎盘比他们应该的要小。” Miller说，“这可能是因为胎盘的功能构建需要大量的富余。即使胎盘只有一半能起作用，婴儿通常也很好。尽管如此，虽然大多数婴儿都会好起来，但有些妊娠案例仍可能会受到影响。”

　　《JAMA》：10例COVID-19病死者最新尸检结果公布

　　约15%受2019冠状病毒病（COVID-19）影响的个体发展为重症状态，5%至6%为危重症（呼吸衰竭和/或多器官功能障碍或衰竭）。重症（severely ill）和危重症（critically ill）患者死亡率高，尤其是年龄较大和有基础疾病者。

　　目前有关COVID-19患者死亡原因的数据仍然不足。近日，发表于顶级期刊《JAMA》的一篇研究描述了一系列COVID-19患者的死后检查结果。

　　▲详见https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2766557

　　在2020年4月4日至4月19日期间，研究对在德国奥格斯堡大学医学中心（University Medical Center Augsburg）死亡的新冠病毒（SARS-CoV-2）感染者进行了一系列死后检查。尸检按照公布的最佳做法进行。研究人员对来自肺、心、肝、脾、肾、脑、胸腔积液和脑脊液（CSF）的标本进行评估。研究采用逆转录-聚合酶链反应（RT-PCR）检测死者鼻咽、气管、支气管拭子、胸腔积液和脑脊液中的SARS-CoV-2。

　　研究结果

　　在12名相继死亡的COVID-19患者中，10人进行了尸检。中位年龄为79岁（范围64-90岁）；7名患者为男性。所有病例入院时均经鼻咽拭子检测SARS-CoV-2阳性。入院至死亡的平均时间为7.5天（范围1-26天）。

　　最常见的初始症状包括发烧、咳嗽和呼吸困难。胸部X线检查发现9例以中、下肺野为主的磨玻璃样阴影浸润。患者的已知既往基础疾病中位数为4个（范围0-6），其中心血管疾病是最常见的。有2例患者在确诊前已存在结构性肺损伤（如肺气肿）。在尸检时或死亡前，没有一个病人的大血管发生血栓栓塞事件。

　　▲10例COVID-19病死者的临床表现&肺部病理

　　在所有病例中，包括6例未接受有创通气的患者，弥漫性肺泡损伤在不同阶段（急性呼吸窘迫综合征的组织病理学相关性）是主要的组织学表现。弥漫性肺泡损伤在所有肺叶均可发现，但分布不均，在中、下肺野有明显表现（图A-B）。

　　一致的发现包括早期渗出性急性弥漫性肺泡损伤伴透明膜形成、肺泡内水肿、肺泡间隔增厚以及血管周围淋巴细胞浆细胞浸润。组织期弥漫性肺泡损伤以成纤维细胞增生、部分纤维化、肺细胞增生导致间质增厚、肺泡塌陷、斑片状淋巴细胞浸润为主。在组织弥漫性肺泡损伤的区域，观察到反应性骨和鳞状化生（图C-G）。

　　▲COVID-19病死者的肺部肉眼和显微镜表现注肉眼（图A和B）和组织学（图C）图像显示，COVID-19病死者的终末期弥漫性肺泡损伤（苏木精-伊红染色），伴透明膜（图D，箭头，×100）、多核巨细胞（图E，箭头，×400）和鳞状/骨样化生（图F和G，箭头，×200）组织。

　　完全化的纤维化在患者1中最为突出，最终导致肺实质几乎完全破坏。5例患者中性粒细胞轻度浸润提示继发感染和/或吸入性肺炎。

　　轻度淋巴细胞性心肌炎4例，心外膜炎2例。肝组织学显示门静脉周围淋巴胞浆细胞浸润和纤维化轻微迹象。其他器官没有形态学上可检测到的病理变化。值得注意的是，没有发现脑炎或中枢神经系统血管炎的迹象。

　　尸检时，在所有患者的呼吸道中仍能检测到SARS-CoV-2。胸腔积液PCR反应阳性，脑脊液（CSF）全部阴性。

　　小结

　　在10例COVID-19患者的死后评估中，持续呼吸道急性弥漫性肺泡损伤和SARS-CoV-2阳性是主要的组织病理学表现，是有创和无创机械通气患者死亡的主要原因。门静脉周围肝淋巴细胞浸润被认为是非特异性炎症。

　　心肌外膜改变是否代表全身炎症或早期心肌炎尚不清楚（不符合真正心肌炎的标准）。未检测到COVID-19对中枢神经系统的影响。

　　这项研究的局限性包括样本来自单一中心、样本量较小，缺乏直接病毒器官感染的证据。

　　COVID-19的肺组织学特征与其他β冠状病毒感染引起的疾病——如严重急性呼吸综合征（SARS）和中东呼吸综合征（MERS）相似。

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